1. Dane osobiste (imię, nazwisko, stopień, wiek, zawód i stan cywilny):
Kanonier Michał Zamojda, 29 lat, rolnik, kawaler.
2. Data i okoliczności aresztowania:
10 lutego 1940 r. wywieziony z rodziną z rodzinnej wsi Jelnej [?], powiat szczucz.[yński?].
3. Nazwa obozu, więzienia, miejsca robót przymusowych:
Więzienie, łagier, 17. łagpunkt Horkin [Gorkij?].
4. Opis obozu, więzienia:
Poraz [?] za trzy miesiące wywieźli do obłasti Małatów [mołotowskiej?] na roboty przymusowe. Były zbudowane nowe baraki, w barakach po osiem rodzin; zawszenie i brud.
5. Skład jeńców, więźniów, zesłańców:
Miejscowość sowiecka była bardzo marna. Polacy i Ukraińcy. Stosunki Polaków z ludnością sowiecką i ukraińską były bardzo nieprzyjemne.
6. Życie w obozie, więzieniu:
Życie na posiołku było obciążone pracą mieszkańców całymi dniami. Jeść nie było co, z [powodu] marnego pożywienia były liczne wypadki tyfusu i cyngi.
7. Stosunek władz NKWD do Polaków:
Była [głoszona] propaganda sowiecka wobec nas, wragow Sowieckogo Sojuza, zawsze mówili, że my więziliśmy samych wradzicielow sowieckiego Sojuza.
8. Pomoc lekarska, szpitale, śmiertelność:
Opieka lekarska niewystarczająca. W szpitalu były dwie butelki jodyny i jedna rycynusu.
W posiołku zmarło 29 ludzi na tyfus i cyngę. W tym posiołku było rodzin 260 po całych rodzinach [sic!].
9. Czy i jaka była łączność z krajem i rodziną?:
Siostra przysyłała listy z Ojczyzny, ale bardzo mało.
10. Kiedy został zwolniony i w jaki sposób dostał się do armii?:
Po zawarciu paktu [przez] naszego pana gen. Sikorskiego zostałem zwolniony i przewieziony transportem do wojska.